Penanganan Masalah Sindrom Ovarium Polikistik (PCOS) pada Wanita

Sindrom Hiper Androgenik pada Wanita: Masalah Manajemen oleh SV Madhu!

Pengantar:

Sindrom ovarium polikistik (PCOS) mungkin merupakan endokrinopati yang paling umum pada wanita dan penyebab paling umum dari gangguan menstruasi selama usia reproduksi. Hal ini ditandai dengan adanya ovarium polikistik pada pemeriksaan ultrasonografi bersamaan dengan tanda klinis dan biokimia hiperandrogenemia.

Etiologi dan Patogenesis:

PCOS adalah sindrom dan bukan penyakit. Ini mencerminkan berbagai etiologi potensial dan presentasi klinis yang bervariasi. Selain disfungsi menstruasi dan hiper-androgenisme, wanita dengan sindrom ovarium polikistik juga mungkin mengalami kelainan hipotalamus-hipofisis, ovarium polikistik pada ultrasonografi panggul, infertilitas, obesitas, dan resistensi insulin. Pola kekeluargaan terjadi pada beberapa kasus, menunjukkan adanya komponen genetik pada kelainan tersebut.

Kemajuan baru dalam genetika molekuler menunjukkan kemungkinan gen kandidat untuk pewarisan sindrom serta kemungkinan peran leptin dalam obesitas sindrom ovarium polikistik. Ada kemungkinan bahwa satu defek menghasilkan resistensi insulin dan hiper-androgenisme pada beberapa wanita PCOS. Hiperinsulinemia tidak hanya berperan sebagai pemicu hiperandrogenemia dan infertilitas, tetapi juga dengan merangsang plasminogen activator inhibitor tipe 1; hiperinsulinemia juga dapat meningkatkan aterogenesis pada PCOS.

Literatur yang tersedia menunjukkan bahwa resistensi insulin dan peningkatan sekresi LH sering menjadi ciri PCOS dan mungkin penting dalam patogenesisnya. Terdapat bukti in vitro dan in vivo bahwa peningkatan LH dan hiperinsulinemia bekerja secara sinergis untuk meningkatkan pertumbuhan ovarium, sekresi androgen, dan pembentukan kista ovarium.

Gambaran Klinis dan Diagnosis:

Sebagian besar pasien akan mencari nasihat medis karena:

sebuah. Gangguan menstruasi,

1. Infertilitas atau
2. Tanda-tanda hiper-androgenemia (hirsutisme, jerawat, dan alopesia).

Tanda dan gejala ini sering dikaitkan dengan riwayat keluarga dengan hiperandrogenisme dan/atau PCOS. Tanda-tanda klinis mungkin tidak kentara, dan penanda biokimia paling sering mencakup peningkatan testosteron bebas (T) dan kemungkinan dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS).

Pentingnya mendiagnosis PCOS:

Meskipun PCOS diketahui terkait dengan morbiditas reproduksi dan peningkatan risiko kanker endometrium, diagnosis sangat penting karena PCOS sekarang diduga meningkatkan risiko metabolik dan kardiovaskular. Wanita dengan PCOS berisiko tinggi mengalami gangguan toleransi glukosa, diabetes melitus tipe 2, dan hipertensi.

Penyakit kardiovaskular diyakini lebih banyak terjadi pada wanita dengan PCOS, dan diperkirakan bahwa wanita tersebut juga memiliki peningkatan risiko infark miokard yang signifikan. Banyak kelainan lipid (terutama kadar kolesterol lipoprotein densitas tinggi yang rendah dan kadar trigliserida yang tinggi) dan gangguan fibrinolisis terlihat pada wanita dengan PCOS.

Diagnosis dini sindrom ini dan tindak lanjut jangka panjang yang dekat serta skrining untuk diabetes dan penyakit kardiovaskular diperlukan. Ada peluang untuk terapi pencegahan, yang seharusnya meningkatkan risiko reproduksi, metabolisme, dan kardiovaskular.

Kriteria Diagnosis Klinis PCOS:

sebuah. Hiper-androgenisme dengan atau tanpa manifestasi kulit

1. Mens tidak teratur (anovulasi atau oligo-ovulasi)
2. Tidak adanya kelainan androgen lain (hiperplasia adrenal)
3. Ovarium polikistik pada Ultrasonografi (Tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi lazim secara luas).

Fitur yang paling konsisten pada USG adalah adanya beberapa folikel kecil atau tersebar melalui, stroma ovarium echogenic padat, meskipun pengenalan yang terakhir sangat subyektif.

Masalah Manajemen:

Pada pasien obesitas terapi andalan adalah penurunan berat badan. Infertilitas anovulasi diobati dengan stimulasi ovulasi, elektro kauter laparoskopi atau IVF, sedangkan pasien dengan gangguan menstruasi tanpa keinginan untuk hamil harus diobati dengan terapi gestagen siklik atau kontrasepsi oral untuk mengurangi peningkatan risiko kanker endometrium seumur hidup. Selain itu, hirsutisme dapat diobati dengan epilasi atau terapi antiandrogen. Resistensi insulin mungkin memerlukan metformin atau sensitizer insulin lainnya seperti troglitazone.

Efek Metabolik dan Endokrin dari Berbagai Pendekatan Terapi pada Wanita dengan PCOD:

Penurunan berat badan akibat diet:

Peningkatan sensitivitas insulin

Mengurangi insulin plasma dan konsentrasi androgen

Peningkatan profil risiko aterogenik

Pemulihan ovulasi dan kesuburan

Obat Meningkatkan Sensitivitas Insulin:

Metformin menghasilkan peningkatan sensitivitas insulin, lingkungan endokrin dan kesuburan. Namun, tidak ada efek tambahan yang terlepas dari penurunan berat badan. Troglitazone menghasilkan perbaikan metabolisme dan kelainan reproduksi.

Perawatan hormonal ginekologis:

Agonis hormon pelepas gonadotropin tidak memiliki efek pada konsentrasi insulin plasma dan memiliki efek yang tidak konsisten pada sensitivitas insulin. Kontrasepsi oral dapat menyebabkan penurunan sensitivitas insulin lebih lanjut.

Pengendalian berat:

Obesitas mungkin merupakan faktor patogenetik penting yang terlibat dalam perkembangan hiper-androgenisme pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik (PCOS). Di antara beberapa mekanisme lainnya, hiperinsulinemia memainkan peran mendasar, karena fungsi gonadotropiknya, yang telah dibuktikan baik secara in vitro maupun in vivo.

Oleh karena itu penurunan berat badan diharapkan memiliki beberapa efek menguntungkan pada gambaran klinis, endokrinologis dan metabolik dari wanita obesitas yang mengalami kedua PCOS. Secara khusus, penurunan berat badan tampaknya terkait dengan peningkatan yang signifikan pada kelainan menstruasi, ovulasi dan tingkat kesuburan, dan dengan pengurangan hiper-androgenisme, hiperinsulinemia, dan sekresi pulsatil gonadotropin yang berubah.

Peran sentral peningkatan konsentrasi insulin dan keadaan resistensi insulin ditekankan oleh fakta bahwa efek serupa dapat dicapai dengan pemberian metformin jangka pendek dan jangka panjang, obat penurun insulin yang memperbaiki kerja insulin perifer pada insulin non-diabetes. negara bagian yang resisten.

Disarankan bahwa penurunan berat badan adalah pilihan terapi lini pertama pada semua wanita dengan obesitas dan PCOS. Respons terhadap clomiphene dapat ditingkatkan pada wanita obesitas dengan PCOD dengan menurunkan insulin dan pengobatan metformin selama enam bulan dapat meningkatkan siklus menstruasi dan kesuburan pada wanita dengan PCOD.

Sensitizer Insulin dan Anti-Androgen dalam Pengobatan Sindrom Ovarium Polikistik:

Asal heterogen sindrom ovarium polikistik (PCOS) telah ditunjukkan oleh beberapa penelitian. Abnormalitas pada steroidogenesis dan metabolisme memang ada, tetapi hubungan pasti antara kedua gambaran patologis ini masih harus diklarifikasi.

Dalam praktik klinis, lebih dari satu pendekatan terapeutik untuk pengobatan sindrom ini telah diusulkan selama beberapa dekade terakhir. Karena hiper-androgenisme dan hiperinsulinemia berkontribusi pada derajat yang berbeda pada fenotipe PCOS, upaya terapeutik difokuskan pada agen yang dapat mengobati atau mengubah manifestasi klinis dari gangguan ini.

Antiandrogen sebagai pengobatan tunggal atau dikombinasikan dengan kontrasepsi oral dianggap sebagai pengobatan pilihan untuk manifestasi hiperandrogenemia, tetapi tidak ada kesepakatan tentang kemanjurannya pada gejala sisa metabolik PCOS (resistensi insulin, hiperinsulinemia, dislipidemia).

Selain itu, peningkatan sensitivitas insulin oleh sensitizer insulin mungkin memiliki nilai terapeutik secara langsung dan/atau tidak langsung dalam pengelolaan manifestasi klinis hiperinsulinemia dan hiperandrogenemia.

Metformin:

sebuah. Beberapa penelitian telah mengkonfirmasi bahwa metformin dapat meningkatkan resistensi insulin dan hiperandrogenisme ovarium.

1. Kembalinya menstruasi normal terjadi pada 91% wanita yang sebelumnya amennorheic dengan PCOD
2. Mengurangi hiperinsulinemia, resistensi insulin, hiperandrogenemia dan tekanan darah sistolik, sekaligus memfasilitasi menstruasi dan kehamilan normal.
3. Peningkatan frekuensi menstruasi atau ovulasi pada wanita dengan PCOD selama pengobatan dengan metformin atau troglitazone.
4. Respon ovulasi terhadap klomifen dapat ditingkatkan pada wanita obesitas dengan PCOD dengan menurunkan sekresi insulin dengan metformin.

Telah disarankan bahwa pengobatan metformin selama enam bulan dapat meningkatkan siklus menstruasi dan kesuburan pada wanita dengan PCOD.

Troglitazon:

Laporan terbaru menunjukkan bahwa resistensi insulin memainkan peran penting dalam patogenesis PCOS, dan beberapa agen sensitisasi insulin telah digunakan untuk pengobatan PCOS. Troglitazone, salah satu thiazolidinediones, meningkatkan tidak hanya sensitivitas insulin tetapi juga hiper-androgenisme dan fungsi ovulasi. Troglitazone tampaknya berguna dalam merawat wanita dengan PCOS. Penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menilai efektivitas dan keamanan.

Hirsuitisme:

Karena hirsuitisme disebabkan oleh kombinasi peningkatan sekresi androgen dan peningkatan kepekaan kulit terhadap androgen, perawatan medis melibatkan penekanan ovarium (kontrasepsi oral OCP), cyproterone acetate, analog GnRH) atau sekresi androgen adrenal (Glukokortikoid) atau memblokir aksi androgen di kulit dengan androgen receptor blockers (anti androgen yaitu spironolactone’s, flutamide, cyproterone acetate), atau 5 α reductase inhibitor (Finasteride).

Pada wanita dengan hirsuitisme dan kadar testosteron normal rendah atau sedang dan siklus normal seperti yang terlihat pada kasus PCOD yang lebih ringan, pengobatan yang paling tepat adalah dengan anti androgen misalnya Spironolactone. Finasteride memiliki kemanjuran yang sama, seperti Spironolactone tanpa manfaat tambahan. Sejumlah penelitian telah menetapkan kemanjuran spironolakton pada berbagai macam pasien hirsuitisme. Ini harus diberikan dalam dosis 25-100 dua kali sehari. Seseorang dapat memulai dengan 50mg dua kali sehari, yang akan menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam waktu 6 bulan. Dosis dapat digandakan pada 6 bulan jika tidak ada perbaikan yang terlihat.

Pada wanita dengan PCOS signifikan dengan peningkatan kadar testosteron dan siklus anovulasi, penurunan serum testosteron dengan kontrasepsi oral dan atau cyproterone acetate mungkin lebih tepat. Faktanya, kombinasi cyproterone acetate dan Cops mungkin paling bermanfaat pada pasien dengan PCOS parah. yaitu 50mg/hari cyproterone acetate diberikan selama 10 hari pertama dengan OCP.

Analog GnRh (Buserelin & leuprosilide) adalah agen mahal yang diberikan s/c atau intranasal paling berguna untuk pasien dengan PCOD dengan hiperandrogenisme ovarium yang parah dan kadar testosteron tinggi di mana obat lain mungkin tidak efektif.

Biasanya, obat ini dikombinasikan dengan penggantian estrogen/progestin. Sebuah studi baru-baru ini tidak menemukan perbedaan dalam kemanjuran antara OCP yang diberikan sendiri, GnRH saja atau kombinasi keduanya. Apa pun jenis perawatan medisnya, penting untuk dipahami bahwa mungkin diperlukan waktu hingga 6 bulan bagi wanita untuk mencatat peningkatan hirsuitisme. Jika setelah 6 bulan, tidak ada peningkatan signifikan yang terlihat; baik dosis yang lebih tinggi atau obat kedua harus diresepkan.

Sebagian besar bentuk perawatan medis efektif dalam mencegah pertumbuhan rambut daripada mengobati hirsuitisme yang sudah ada. Oleh karena itu, perawatan kosmetik berupa pencukuran, pencabutan, waxing, krim, atau elektrolisis dapat dikombinasikan dengan perawatan medis untuk perbaikan yang lebih cepat dan manfaat yang optimal dan harus disarankan kepada semua pasien. Perawatan terbaik untuk perbaikan hirsuitisme dan alopesia androgenik pada wanita dengan PCOD adalah anti androgen yang dikombinasikan dengan penekanan ovarium.

Induksi Ovulasi:

Clomiphene citrate dengan atau tanpa kombinasi dengan agen lain.

Rekomendasi:

Berdasarkan data saat ini, rekomendasi berikut untuk perawatan wanita dengan PCOS dapat dibuat:

sebuah. Pemantauan berat badan yang cermat dan konseling ekstra untuk mempertahankan berat badan normal

1. Pengobatan obesitas yang agresif
2. Skrining tahunan semua pasien untuk hipertensi
3. Skrining dasar pasien obesitas dengan PCOD untuk kadar lipid puasa, dengan pengobatan jika diindikasikan
4. Skrining pasien yang berisiko Intoleransi glukosa (Obesitas, riwayat keluarga Diabetes, acanthosis nigricans) dengan OGTT
5. Terjadinya nyeri dada pada wanita dengan PCOD mungkin memiliki kemungkinan lebih besar terkait dengan CAD daripada rata-rata wanita muda.

Pencegahan Perkembangan Sindrom Ovarium Polikistik pada Pasien Remaja dengan Hiperandrogenisme Awal:

Sindrom ovarium polikistik memiliki onset pubertas, dengan ketidakteraturan siklus menstruasi dan infertilitas pada usia dewasa, serta bahaya kesehatan umum seperti peningkatan risiko diabetes mellitus dan infark miokard. Dengan demikian, pencegahan menjadi penting.

Tetapi karena faktor etiologi spesifik tidak diketahui, demikian pula intervensi spesifik. Pada subjek obesitas, penurunan berat badan sangat penting karena memiliki efek menguntungkan pada sebagian besar aspek sindrom, seperti gejala subyektif, infertilitas, hiperinsulinemia dan kelainan metabolik terkait, serta risiko kesehatan jangka panjang.

Studi tindak lanjut jangka panjang yang terkontrol dengan baik diperlukan pada peran hiperandrogenisme prapubertas, hiperinsulinemia, gonadotropin, dan aspek morfologi ovarium dalam perkembangan PCOS, dan kemungkinan pencegahan.