Fibrilasi Atrium: Masalah Manajemen

Fibrilasi Atrium: Masalah Manajemen oleh N Parakh, M Sundarka, M Yadav, A Goel

Artikel ini memberikan ikhtisar tentang masalah manajemen Atrial Fibrilasi (AF).

Klasifikasi Fibrilasi Atrium:

AF dapat diklasifikasikan dengan berbagai cara sebagai berikut:

Menurut Etiologi:

(i) Infiltrasi atau peradangan miokard – Neoplasia, amiloidosis, hemokromatosis, sarkoidosis, perikarditis, miokarditis.

(ii) Bekas luka atrium – Infark atrium, pasca miokarditis, pasca atriotomi.

(iii) Peregangan atau hipertrofi atrium – MS, MR, HT, AS, AR, COPD, hipertensi pulmonal, kardiomiopati, PJK, emboli paru, iskemia/infark ventrikel.

(iv) Degenerasi miokard – Usia lanjut, takikardia, kardiomiopati.

(v) Hormonal, saraf atau metabolik – tirotoksikosis, pheochromocytoma, ketidakseimbangan elektrolit, infeksi sistemik, AF vagal.

(vi) Mekanisme tidak diketahui – Lone AF, Familial AF.

(2) Menurut Gejalanya:

Simptomatik atau Diam

(3) Menurut laju ventrikel:

Cepat, Terkendali atau Lambat

(4) Menurut Penampilan EKG:

Kasar atau Halus

(5) Menurut Mode Onset:

Vagal, Tergantung jeda, Adrenergik

(6) Menurut Properti Elektro Fisiologis:

Terorganisir atau Chaotic

(7) Menurut Tanggapan terhadap Ablasi Frekuensi Radio:

Fokal atau Non-fokus

(8) Menurut Pola Temporal:

(i) Akut:

Pertama kali terdeteksi

(ii) Kronis:

(a) Paroksismal: berlangsung singkat (detik hingga kurang dari 1 jam), berlangsung lama (1-48 jam)

(b) Persisten: 48 jam hingga lebih dari seminggu

Gangguan yang Disebabkan oleh AF:

sebuah. Hilangnya tendangan atrium untuk pengisian diastolik ventrikel.

  1. Peningkatan tekanan atrium rata-rata.
  2. Peningkatan laju ventrikel menyebabkan pengurangan periode pengisian diastolik.
  3. Irama ventrikel tidak teratur
  4. Risiko emboli dan stroke.

Evaluasi Pasien dengan Fibrilasi Atrium:

sebuah. EKG,

  1. Rontgen dada,
  2. Biokimia plasma: Elektrolit, kreatinin, urea, kadar magnesium,
  3. Hitung darah lengkap,
  4. Tes fungsi tiroid,
  5. Ekokardiogram,
  6. Evaluasi penyakit yang mendasari dan terkait.

Tujuan Manajemen:

Tujuan utamanya adalah untuk menjaga pasien dalam ritme sinus sebanyak mungkin (asalkan ini dapat dicapai tanpa ketidaknyamanan yang berlebihan atau risiko efek samping dari pengobatan atau prosedur antiaritmia). Namun, jika pasien tidak dapat dipertahankan dalam irama sinus, laju respons ventrikel harus dikontrol dan antikoagulan yang sesuai harus dipertahankan untuk mencegah fenomena emboli.

Konversi ke Irama Sinus:

(1) Pengembalian Spontan:

Pada sekitar 35-50 persen pasien, AF pulih secara spontan. Tindakan umum seperti koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, analgesia, sedasi ringan, dan antipiretik akan mempercepat proses ini. Jika gejala pasien tidak mengganggu dan kecepatan ventrikel dapat diterima, tindakan umum saja sudah masuk akal untuk 24 jam pertama episode (atau selama beberapa hari jika pasien sudah menggunakan warfarin), asalkan tidak ada penyebab mendasar yang memerlukan perhatian atau segera. koreksi.

(2) Versi Kardio Arus Langsung:

Konversi pasien dari keadaan aritmia (AF dalam kasus ini) menjadi irama sinus normal digambarkan sebagai versi kardio, yang dapat dicapai dengan cara listrik (versi DC) atau cara farmakologis.

Faktor-faktor yang mendukung penggunaan versi kardio DC meliputi: –

  1. Urgensi Hemodinamik:
  2. Kondisi di mana kontraksi atrium sangat penting: stenosis aorta. Kardiomiopati Obstruktif Hipertrofik, Hipertensi, Hipertrofi Ventrikel Kiri, Kardiomiopati restriktif, Kardiomiopati dilatasi, dan Gagal Jantung Kongestif.
  3. Kondisi di mana interval diastolik penting-Mitral Stenosis, Penyakit Arteri Koroner, urgensi iskemik, sindrom WPW, Gagal Jantung Kongestif dan peningkatan konduksi nodus AV.
  4. AF persisten lebih dari 1 bulan.
  5. Kemungkinan kekambuhan segera rendah.
  6. Peningkatan risiko proaritmia obat antiaritmia: Interval QT terkoreksi lebih dari 460 milidetik, iskemia aktif, penyakit jantung struktural lanjut, Hipokalemia atau hipomagnesemia, dan bradikardia yang nyata.
  7. Saat ini menggunakan obat antiaritmia, yang dapat menghalangi penggunaan intervensi farmakologis alternatif?
  8. Penyakit sistem konduksi nodus sinus yang menghalangi penggunaan obat antiaritmia tanpa alat pacu jantung.

Versi cardio DC membutuhkan anestesi ringan atau sedasi untuk menghilangkan kecemasan, sehingga pasien harus berpuasa minimal 6 jam untuk menghindari risiko aspirasi. Dimulai dengan sekitar 50-100 joule kekuatan arus dapat ditingkatkan jika tidak ada respon. Versi kardio DC mengembalikan ritme sinus secara akut dalam 85 persen upaya. Jika gagal, syok DC intrakardial trans vena dapat digunakan.

(3) Versi Kardio Farmakologis:

Berbagai agen antiaritmia yang termasuk dalam kelas la, Ic dan III telah digunakan untuk menghentikan fibrilasi atrium onset akut dan mencegah kekambuhan AF. Tidak ada konsensus yang luas tentang keunggulan obat apa pun dan pemilihan sering didasarkan pada profil efek samping dan risiko proaritmogenitas.

(i) Kelas la:

Obat ini bekerja dengan memperpanjang durasi potensial aksi atrium dan periode refraktori. Procainamide adalah obat pilihan pada pasien FA dengan sindrom WPW yang secara hemodinamik stabil karena secara selektif menurunkan konduksi sepanjang jalur aksesori.

(ii) Kelas Ic:

Obat-obatan ini memperpanjang refrakter atrium dengan kecepatan tinggi yang merupakan karakteristik AF dengan memblokir saluran cepat natrium. Obat yang digunakan dalam kelompok ini adalah Flecainide (300 mg PO) dan Propafenone (600 mg PO).

(iii) Kelas III:

(Sotalol, Amiodarone, Dofetilide dan Ibutilide). Obat-obatan ini meningkatkan durasi potensial aksi dan memperpanjang refraktori dengan menghalangi arus kalium keluar yang mengontrol repolarisasi. Kelemahan yang signifikan dengan sebagian besar obat kelas III adalah bahwa mereka menunjukkan blok ketergantungan penggunaan terbalik. Mereka membesar-besarkan pengurangan durasi potensial aksi normal yang diamati sebagai respons terhadap peningkatan denyut jantung. Selain itu, obat ini juga menyebabkan torsade de pointes tergantung dosis.

Ibutilide unik di antara obat-obatan kelas III karena tidak menyebabkan blok ketergantungan penggunaan terbalik dan saat ini satu-satunya obat dalam kelompok ini yang disetujui oleh FDA untuk digunakan dalam mengobati AF. Dosis Ibutilide adalah 0,01 g/kg/IV selama 10 menit, yang dapat diulang setelah 10 menit jika perlu. Dofetilide digunakan dalam dosis 8 mg/kg IV selama 30 menit.

Faktor-Faktor yang Mendukung Penggunaan Agen Kelas III:

sebuah. Durasi AF kurang dari 30 hari.

  1. Tidak adanya penanda torsade de pointes: QTc normal, kadar K + dan Mg +2 normal, Tidak ada bradikardia. Tidak ada LVF atau LVH.
  2. Tidak pada obat antiaritmia.
  3. Biaya yang menguntungkan (dibandingkan dengan versi cardio DC)
  4. Luka dada baru.
  5. Urgent tapi sabar bukan Nil PO.

Faktor-faktor yang mendukung Penggunaan Agen Ic Kelas:

sebuah. AF dengan durasi kurang dari 5 hari

  1. Tidak adanya penyakit jantung struktural
  2. Tidak adanya nodus sinus atau penyakit His-purkinje.
  3. Tidak ada iskemia aktif.
  4. Tidak ada urgensi hemodinamik.
  5. Kemungkinan yang masuk akal untuk kekambuhan AF segera tanpa obat.
  6. Biaya rendah.
  7. Kemungkinan kekambuhan AF rendah

Pemeliharaan Ritme Sinus:

Setelah versi kardio, kemungkinan kambuhnya AF cukup tinggi. Setelah satu tahun hanya sepertiga pasien yang tetap dalam irama sinus. Oleh karena itu, pasien ini memerlukan obat antiaritmia (AAD) untuk menjaga irama sinus. Tetapi penggunaan AAD dikaitkan dengan efek samping yang serius. Sebuah meta-analisis dalam hal ini telah memperkirakan bahwa meskipun penggunaan AAD secara signifikan menurunkan kekambuhan AF, namun secara signifikan meningkatkan mortalitas karena efek samping terkait AAD.

Pada pasien di mana paroxysms AF (yang berlangsung singkat dan jarang) dan gejala, yang dapat ditoleransi (dengan atau tanpa pengobatan), tidak diperlukan AAD dan versi kardio intermiten adalah satu-satunya pengobatan yang direkomendasikan.

Jika AF sering terjadi dan bertahan lama dengan gejala yang tidak dapat ditoleransi atau terdapat penyakit jantung struktural yang mendasarinya, penggunaan AAD jangka panjang dapat dibenarkan. Berbagai obat kelas la, Ic dan III telah digunakan. Pemilihan AAD tergantung pada karakteristik pasien, tolerabilitas dan efek samping yang terkait.

Memilih Obat Awal untuk Pemeliharaan Ritme Sinus:

(1) Tanpa Penyakit Jantung Struktural:

sebuah. Jika anamnesis menunjukkan pemicu parasimpatis pilih Disopyramide.

  1. Jika riwayat menyarankan pemicu simpatik pilih Sotalol.
  2. Tanpa pemicu pasti, pilih Propafenone atau Flecainide.
  3. Pertimbangkan Sotalol jika kepatuhan pasien memerlukan monoterapi.

(2) Hipertensi Dengan atau Tanpa LVH:

sebuah. Dengan fungsi LV Normal atau cukup normal pilih Sotalol.

  1. Dengan LVEF yang menurun (< 25 %) tetapi NYHA kelas 0 hingga II, pilih Sotalol, Amiodarone atau Dofetilide dengan β-blocker.
  2. Jika terdapat disfungsi LV berat atau gejala kongestif lanjut pilih Amiodarone (atau mungkin dofetilide).

(3) Kardiomiopati Dilatasi Non-iskemik:

sebuah. Amiodarone adalah obat pilihan. Sotalol atau dofetilide dipilih jika terjadi intoleransi amiodaron.

(4) Lainnya:

sebuah. Pilihan individual berdasarkan risiko pro-aritmia yang diantisipasi sambil berusaha meminimalkan toksisitas organ.

  1. LVH meningkatkan risiko torsade de pointes.
  2. Fibrosis/peradangan meningkatkan risiko pro-aritmia yang masuk kembali.

(5) Ciri-ciri Pasien Perorangan yang Mempengaruhi Seleksi AAD:

sebuah. Riwayat obat kardiovaskular sebelumnya.

  1. Kontraindikasi absolut atau relatif.
  2. Gejala merepotkan, takaran dan pertimbangan biaya.
  3. Antisipasi stabilitas penyakit jantung yang mendasarinya.
  4. Potensi interaksi obat dengan perawatan lain.
  5. Kegunaan tindakan non-anti-aritmia dari obat antiaritmia.

Pengobatan Non-Farmakologis:

(1) Isolasi Atrium Kiri:

Sayatan bedah secara elektrik mengisolasi atrium kiri dari bagian jantung lainnya.

(2) Operasi Koridor:

Guisaudon menyusun operasi koridor, yang mengisolasi koridor atrium yang terdiri dari area nodus sinus, sambungan nodus AV, dan massa atrium kanan penghubung. Ini dirancang untuk mempertahankan fungsi simpul sinus dan karenanya kontrol fisiologis detak jantung.

(3) Prosedur Labirin:

Dalam prosedur ini kedua pelengkap atrium dipotong dan vena pulmonal diisolasi. Beberapa sayatan dengan lokasi yang tepat dibuat di kedua atrium di bawah cardiopulmonary bypass yang tidak hanya mengganggu rute konduksi pada sirkuit reentrant yang paling umum tetapi juga mengarahkan impuls sinus dari nodus SA ke nodus AV sepanjang rute yang ditentukan. Baru-baru ini energi frekuensi radio telah digunakan untuk operasi labirin kateter (melalui pendekatan trans-septal) untuk menghasilkan beberapa lesi linier di atrium kanan dan kiri.

(4) Kecepatan:

Pemacuan atrium mungkin berguna dalam mengendalikan AF pada pasien dengan penyakit nodus sinus atau pada pasien dengan AF yang bergantung pada bradikardia, Pemacuan atrium sinkron situs ganda telah terbukti mengurangi insidensi AF simtomatik pada pasien dengan konduksi antar-atrium yang tertunda dan FA paroksismal refraktori obat .

(5) Defibrillator Atrium:

Akhir-akhir ini defibrillator atrium implan yang mampu memberikan kejutan energi rendah di dalam jantung untuk memulihkan ritme sinus telah dikembangkan, hasil awal pada hewan menggembirakan dan implantasi manusia pertama terjadi di Inggris pada November 95.

Kontrol Tingkat Ventrikel:

Jika ritme sinus tidak dapat dihasilkan dan dipertahankan pada pasien dengan AF atau terdapat efek samping AAD yang tidak dapat diterima dalam melakukannya, maka kontrol gejala yang memadai dapat dicapai dengan mengontrol laju respons ventrikel.

Berbagai obat yang digunakan adalah:

(1) Digitalis:

Saat ini, ini dianggap sebagai pengobatan lini pertama hanya pada pasien dengan CHF sekunder akibat gangguan fungsi sistolik. Karena digoksin menunjukkan respons ventrikel dengan meningkatkan efek vagal pada nodus AV sehingga tidak efektif pada kondisi di mana tonus vagal rendah seperti olahraga, tirotoksikosis, AF paroksismal dengan onset baru dan keadaan hiperadrenergik. Beberapa studi terbaru juga menunjukkan inefisiensi relatif digoksin dalam mengendalikan laju ventrikel pada AF.

(2) Beta-Blocker dan Calcium Channel Blockers (CCB):

Obat ini mengontrol laju ventrikel dengan cepat dan efektif dan juga selama latihan. Namun berbeda dengan CCB, beta-blocker juga menurunkan kemampuan berolahraga. Obat-obatan ini memiliki keunggulan dibandingkan digoksin dalam hal tindakan yang cepat dan dapat diprediksi, dan untuk kontrol segera laju ventrikel pada AF dengan fungsi ventrikel kiri yang terjaga.

Keterbatasan utama adalah tindakan inotropik negatif mereka membatasi penggunaannya dengan disfungsi ventrikel kiri yang parah. Digitalis dapat dikombinasikan dengan beta-blocker atau CCB jika yang pertama saja tidak mencukupi atau ada kebutuhan untuk mengurangi dosis yang terakhir karena efek samping yang tidak diinginkan.

(3) Sotalol dan Amiodaron:

Obat ini memiliki kemampuan tidak hanya untuk mengontrol laju, tetapi juga untuk menjaga irama sinus. Oleh karena itu, obat ini dapat digunakan pada individu dengan AF paroksismal atau mereka yang mengalami kardioversi dari AF kronis yang mungkin membutuhkan dua obat (satu untuk mempertahankan irama sinus dan lainnya untuk mengontrol kecepatan ventrikel jika AF kambuh).

Kontrol Non-Farmakologis terhadap Laju Ventrikel:

Ablasi Fungsional AV dan Pemacuan Permanen:

Pada pasien, di mana kontrol laju yang memadai tidak dapat dicapai dengan obat-obatan, hasil yang sangat memuaskan dapat dicapai dengan ablasi nodus AV (awalnya dengan ablasi DC, cryoablasi bedah atau infus etanol intra koroner tetapi baru-baru ini dengan ablasi frekuensi radio), diikuti oleh pemasangan alat pacu jantung permanen.

Modifikasi AV Nodal:

Nodus AV memiliki pendekatan atrium anterior dan posterior. Baru-baru ini, ablasi selektif dari pendekatan posterior telah digambarkan sebagai teknik yang dapat mencapai kontrol kecepatan yang memadai tanpa menghasilkan blok AV dan kebutuhan alat pacu jantung permanen.

Terapi Anti-Trombolitik:

Faktor risiko emboli sistemik pada pasien dengan fibrilasi atrium meliputi:

sebuah. H/o TIA atau stroke sebelumnya.

  1. Hipertensi
  2. CHF/kardiomiopati dilatasi
  3. Penyakit katup mitral rematik.
  4. Diabetes mellitus.
  5. CAD klinis.
  6. Tirotoksikosis.
  7. Katup prostetik

saya. Pembesaran atrium kiri.

Data dari Berbagai Studi Utama Menetapkan bahwa:

sebuah. Risiko stroke terkait AFL sangat tinggi pada pasien yang lebih tua (>75 tahun) dan mereka yang memiliki salah satu faktor risiko tersebut di atas.

  1. Warfarin lebih efektif daripada aspirin dalam mencegah stroke iskemik dan emboli sistemik.
  2. Aspirin sangat efektif pada pasien yang lebih muda (<65 tahun) yang tidak memiliki faktor risiko.
  3. Intensitas optimal warfarin telah ditetapkan sebagai INR 2-3.

Oleh karena itu rekomendasi untuk terapi anti trombotik pada AF adalah:

sebuah. Usia < 65 tahun, bila tidak ada faktor risiko maka obati dengan aspirin. Untuk pasien yang memiliki satu faktor risiko, obati dengan warfarin.

  1. Usia 65-75, jika tidak ada faktor risiko maka obati dengan aspirin atau warfarin setelah mendiskusikan manfaat dan risiko obat ini dengan pasien. Jika ada 1 atau lebih faktor risiko obati dengan warfarin.
  2. Usia > 75 tahun. Semua pasien dalam kelompok ini harus diobati dengan warfarin. Pasien dengan kontraindikasi warfarin harus diberikan aspirin.

Antikoagulan untuk Kardioversi:

sebuah. Pada pasien dengan AF dengan durasi yang tidak diketahui atau selama lebih dari 48 jam, antikoagulan harus diberikan selama 3 minggu sebelum versi kardio dan dilanjutkan selama 4 minggu setelahnya.

  1. Pendekatan alternatif untuk versi kardio darurat adalah penggunaan heparin intravena dan TEE berikutnya. Pasien tanpa trombus atrium dapat menjalani versi kardio dan diberikan warfarin selama 4 minggu.

Pertimbangan khusus:

(1) Fibrilasi Atrium Paroksismal:

Lone AF atau durasi kurang dari 48 jam diobati dengan istirahat, sedasi dan kontrol laju ventrikel. Adanya penyakit jantung struktural atau ketidakstabilan hemodinamik yang memerlukan versi kardio mendesak atau perlambatan denyut jantung merupakan indikasi intervensi medis. Jika pasien stabil secara klinis, pendekatan farmakologis untuk mengontrol laju dapat dicoba seperti halnya obat antiaritmia.

Jika paroksisma AF bersifat jinak, jarang, dan berlangsung singkat, maka versi kardio intermiten dan kontrol laju sudah cukup, tetapi jika paroksisma semacam itu sering terjadi, bergejala, dan mengancam jiwa, maka AAD jangka panjang direkomendasikan.

(2) AF Persisten:

Keputusan untuk mengintervensi kasus tersebut didasarkan pada keseimbangan antara toleransi hemodinamik dan kemungkinan mampu mengontrol episode mendatang. Banyak pasien dengan penyakit jantung organik mengalami episode AF persisten intermiten sebelum membentuk AF kronis. Pasien-pasien ini adalah pasien yang paling sulit untuk dikelola karena kemanjuran antiaritmia untuk mengontrol laju tidak dapat diprediksi dan prediksi kemampuan untuk mengontrol laju ventrikel dengan agen penghambat nodus AV lebih baik tetapi masih belum sempurna.

Pada pasien ini, AAD dapat menurunkan kemungkinan kekambuhan AF yang versi kardio intermiten dan kontrol kecepatan dapat digunakan. Tetapi efek samping AAD tinggi dan manfaat jangka panjang dari pencegahan AF oleh AAD dibandingkan kontrol laju masih belum pasti.

(3) AF Kronis:

Pasien seperti itu sulit untuk mempertahankan ritme sinus dan pada pasien seperti itu, kontrol kecepatan adalah tujuan utama.

(4) AF dengan Sindrom WPW:

Obat dengan aksi kelas I seperti procainamide dan amiodarone lebih disukai karena mereka juga memperpanjang refraktori saluran bypass dan mengurangi kemungkinan AF.

(5) AF setelah Bedah Jantung:

Ini terutama disebabkan oleh produksi berlebihan atau kepekaan terhadap katekolamin. Pada pasien tersebut kontrol denyut jantung dengan short acting b-blocker cukup pada sebagian besar pasien karena AF tersebut mereda secara spontan. Jika terus berlanjut atau kambuh, obat kelas I atau II dapat digunakan.

(6) AF selama MI Akut:

Disarankan untuk menggunakan β-blocker dengan hati-hati. Dalam kasus LVF, digoksin harus digunakan.

Related Posts

© 2023 ApaFungsi.com